W celu realizacji wniosku, udzielam zgody na utrwalenie i rozpowszechnienie wizerunku mojego, dalej „Pacjent” przez Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie, Karowa 2, 00-315 Warszawa, NIP: 525-20-94-598 | REGON: 001372229 | KRS: 0000045436, dalej „Szpital”.
Zgoda dotyczy materiałów wideo, zawierających wizerunek Pacjenta utrwalonych w trakcie hospitalizacji w Szpitalu, także z wizerunkami innych osób przebywających w Szpitalu, w wszczególności pacjentów i pracowników Szpitala, zwielokrotniania tak utrwalonego wizerunku technikami i metodami koniecznymi do rozpowszechniania poprzez transmisję na żywo za pomocą Aplikcji „kami”.
Niniejszej zgody udzielam na czas nieokreślony (lub określony np. do wypisania dziecka ze Szpitala). Oświadczam, że niniejsza zgoda została udzielona nieodpłatnie.
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem korzystania oraz zasadami bezpieczeństwa danych związanych z korzystaniem z Aplikacji „kami” i w pełni je akceptuje.
Zrzekam się wszelkich roszczeń wobec Szpitala związanych z wykonywaniem przez Szpital czynności rejestracji i transmisji materiałów wideo zawierających wizerunek Pacjenta, w szczególności w przypadku bezprawnego wykorzystywania przez osoby trzecie wizerunku, utrwalonego na podstawie niniejszej zgody.
Równocześnie udzielam Szpitalowi zgody na przetwarzanie danych osobowych Pacjenta w postaci jego wizerunku.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/ny, że:
- administratorem danych osobowych jest Szpital.
- dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji wniosku.
- podstawą przetwarzania ww. danych osobowych jest udzielenie zgody.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/ny o prawie do:
- żądania od Szpitala dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
- wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania,
- przenoszenia danych,
- wniesienia skargi do organu nadzorczego,
- cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych.
Dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
Podstawa prawna:
- Ustawa o prawach autorskich i prawach pokrewnych (Dz. U. 1994 nr 24 poz. 83)
- Kodeks Cywilny (Dz. U. 1964 nr 16 poz. 93)
- Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., w sprawie ochrony danych osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – RODO.
