Wniosek o objęcie pacjenta programem

Dostęp jest możliwy dla każdego rodzica, którego dziecko znajduje się w placówce objętej programem.

Wystarczy wypełnić wniosek i zaakceptować regulamin.

Szpital, w którym znajduje się pacjent
Mojego szpitala nie ma na liście. Zgłoś swój szpital
Twoje dane, jako rodzica lub opiekuna prawnego pacjenta
* ten sam numer telefonu, który został podany przy rejestracji w szpitalu
Dane Twojego maluszka - pacjenta

Wybierz jedną z opcji:

Twoje zgody, potrzebne abyśmy mogli połączyć Cię z Twoim maluszkiem